彭湘粤  李雯 张娜 邹维 刘朝辉

        （湖南省儿童医院  耳鼻咽喉－头颈外科 湖南 长沙）

   摘要：目的 探讨鼻朗鼻腔喷雾器应用于儿童鼻内镜术后的临床治疗。方法 将40例儿童鼻内镜术后患者随机分为2组。试验组20例，其他男性14例，女性6例；年龄6岁10个月~14岁，平均年龄11岁8个月。对照组20例，其中男性15例。女性5例；年龄7～15岁，平均年龄12岁。试验组应用生理性海水冲洗鼻腔，对照组应用0.9％NaCl溶液加庆大霉素、糜蛋白酶冲洗鼻腔，观察两组鼻粘膜上皮化时间、鼻粘膜肿胀消失时间、鼻腔粘连的发生率。结果 试验组能缩短鼻粘膜上皮化时间，缩短鼻粘膜肿胀消失时间，试验组明显优于对照组，两组比较差异具有显著统计学意义（P<0.001）;两组鼻腔粘连的发生率，试验组明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）.结论 应用生理性海水冲洗鼻腔能够快速清楚覆盖于粘膜表面的干痂，防止鼻腔粘连，可减轻术后鼻腔粘膜水肿，缩短术后鼻腔上皮化时间。促进术后鼻腔愈合，使用方便、安全。

  鼻内镜术后由于术中手术器械损伤、纱条压迫粘膜表面靡烂，局部血液回流受阻引起粘膜水肿，并有伪膜形成，窦口、鼻道等处血性和黏性分泌物，血块血痂堆积。这些物质如不及时清理将影响鼻腔通气功能、窦口的引流及粘膜的恢复，时间过久造成术腔粘连、窦口封闭以致术后复发。所以鼻窦内镜术后常规清理鼻腔，但儿童由于其年龄特点，在实施功能性鼻内镜手术后，由于害怕疼痛，在清理鼻腔时常难以配合，而目前国内在进行鼻腔常规清理或术后护理中，主要依靠血管收缩剂，由于它对鼻腔粘膜纤毛有破坏作用，已越来越引起重视。为此，笔者于2009年1月~2011年4月使用全新的鼻腔物理法－鼻朗鼻腔喷雾器（以下简称鼻朗）对患儿进行鼻腔治疗与护理，临床效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2009年1月～2011年4月在湖南省儿童医院耳鼻咽喉－头颈外科行鼻窦内镜手术的患儿40例，随机分为试验组和对照组。试验组20例，其中男性14例，女性6例；年龄6岁10个月～14岁，平均年龄11岁8个月.其中鼻息肉并慢性鼻窦炎15例，鼻息肉并慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎2例，鼻息肉并慢性鼻窦炎、腺样体肥大3例。

对照组20例，其中男性15例，女性5例；年龄7～15岁，平均年龄12岁。其中鼻息肉并慢性鼻窦炎16例，鼻息肉并慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎2例，鼻息肉并慢性鼻窦炎、腺样体肥大2例。临床症状均有不同程度的鼻塞、流黄涕或回吸性黄痰、嗅觉减退、头痛等，两组患儿性别、年龄、病程等资料经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2..1   非手术治疗

   该组病例中，均经过正规的抗生素药物治疗、局部或全身使用糖皮质激素、常规使用粘液稀释及改善粘膜纤毛活性药、对合并有变应性因素者加用抗组胺药治疗1个月以上，无效后行功能性鼻窦内镜手术（functional endosecopic sinussurgery FESSS）治疗。

1.2.2 鼻内镜手术

   对照组和试验组患儿均因非手术治疗后症状无改善或鼻息肉逐渐增大，而采取全身麻醉下鼻内镜手术，由经过专业培训的医师根据病情进行手术，采用Messerkliner 术式，其中对照组单纯行鼻息肉切除术3例，鼻息肉切除＋上颌窦开放术5例，鼻息肉切除＋上颌窦、筛窦开放术9例，鼻息肉切除＋上颌窦、额窦开放术1例，鼻息肉切除＋上颌窦、筛窦开放术＋腺样体切除术者2例。试验组单纯行鼻息肉切除术2例，鼻息肉切除＋上颌窦开放术6例，鼻息肉切除＋上颌窦、筛窦开放术9例，鼻息肉切除＋上颌窦、筛窦开放术＋腺样体切除术3例。术中使用电动吸引切 系统XP300（美国美敦力公司生产）、国产天淞牌0°－30°鼻内镜、STORZ冷光源，Sony监视器及鼻息肉常规器械实施手术。

1.2.3 术后处理

对照组术后均常规应用抗生素静脉滴注，连用1周；术后第1天开始顿服泼尼松，共3d，布地奈德鼻喷雾器喷鼻，每天2次，连续1个月；术后第5天用吸引器吸尽鼻腔凝血块及分泌物，每天1次，再每天用0.9％NaCI溶液＋庆大霉素＋靡蛋白酶冲洗鼻腔1次。

试验组术后均常规应用抗生素静脉滴注，连用1周；术后第1天开始顿服泼尼松，共3d，布地奈德鼻喷雾器喷鼻，每天2次，连续1个月；术后第5天用吸引器吸尽鼻腔凝血块及分泌物，并行生理性海水（浙江朗柯生物工程有限公司生产）进行鼻腔喷雾冲洗，鼻腔粘连的发生率。观察中两组均排除因手每天3次，每次4~6喷/鼻孔，冲洗后，将冲洗液轻轻擤出。

1.2.3 观察指标

   观察两组鼻粘膜上皮化时间、鼻粘膜肿胀消失时间、鼻腔粘连的发生率。观察中两组均排除因手术技巧、填塞材料、护理方法等不同而导致的差异。

1.2 随访

  患儿均在10d内出院。嘱出院后第1、2、3、4、6、8、12、16、24、周复查。随机内容包括观察患儿鼻粘膜上皮化情况、鼻塞、头痛、鼻粘膜肿胀有无减轻、鼻脓性分泌物有无减少、鼻腔有无粘连。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，对相关数据进行检验，方法包括配对t检验、Chi-square X°检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿观察指标比较结果

  两组患儿鼻腔粘连发生率、鼻粘膜上皮化时间、鼻粘膜肿胀消失时间，试验组明细低于对照组（表1、2）.

表1两组患儿鼻腔粘膜上皮化时间、鼻腔粘膜肿胀消失时间的比较

Table 1 Comparison of epithelium time and swelling disappeared time in basal cavity between 2 groups

组别       例数  鼻黏膜上皮化时间/d   鼻黏膜肿胀消失时间/d  

对照组         20    12.550 0＋0.124 4          11.500 .+1.051 3

试验组         20     8.400 0＋0.9947          7.800 0＋0.767 8

T                  11.707           12.711

P                   <0.001          <0.001 

表2 两组患儿鼻腔粘连发生率的比较

Table 1 Comparison of synechia nasal incidence  rate between 2groups

组别       例数  鼻腔粘连/例（％） 未发生鼻腔粘连/例  

对照组         20   6（30％）                 14

试验组         20    1（5％）                 19

 两组比较，差异具有统计学意义（X2=4.329,P<0.05）

2.2 随机结果

参照主观症状问答卷表The Sinal Outcome Test20(SNOT20)[1]及鼻内镜检查结果评分，以症状消失，窦口开放良好，术腔黏膜上皮化、无脓性分泌物，为临床治愈；随机6个月，对照组治愈14例，6例发生鼻腔粘连；试验组治愈19例，1例发生鼻腔粘连。

3.讨论

  小儿鼻内镜手术的疗效已十分肯定，文献报道有效率达85％以上[2] 。因其具有视野清晰、出血少、病灶清除彻底、恢复快等优点，而得以在临床治疗中广泛使用，但由于术中手术器具的损伤、纱布填塞压迫等，使局部血液回流受阻易引起黏膜充血、肿胀、分泌物增多并伴有伪膜形成血块、血痂堆积；若不及时清理上述物质将影响鼻腔通气功能，不利于窦口引流及黏膜恢复，时间过久造成术后鼻腔粘连窦口封闭以致术后复发[3]，因此术后首要任务是积极鼻腔清理。由于儿童主动配合能力较差，术后鼻腔清理常受到限制，笔者对此手术后患儿采用鼻朗鼻腔喷雾器进行鼻腔喷雾冲洗，可减少术后鼻腔清理患儿所受的痛苦。

鼻朗鼻腔喷雾器采用深海海水，经高科技提取及科学配方研制而成。它含有大量的矿物质和海水微量元素，包括铜、锰、锌、银等，其中锌和银被认为是“杀菌元素”,铜被认为是“消炎元素”，锰被认为是“抗过敏元素”，这些微量元素在抵抗鼻腔非特异性炎症中具有一定作用[4]，可促进粘液纤毛的廓清作用，使鼻腔的纤毛上皮功能正常化，对鼻腔菌丛具有灭菌和抑菌作用，刺激鼻腔巨噬细胞的反应能力，促进吞噬因子增加及吞噬活性增强[5].

   该生理性海水为高渗盐水，其合适浓度的盐水一方面有脱水作用，有助于肿胀的鼻黏膜消肿，另一方面也有抑菌作用。高渗盐水能减轻鼻黏膜的水肿，减少受损黏膜的粘连率，改善慢性鼻窦炎患者气道上皮表面黏液的状态和增强黏膜纤毛清除功能[5].有研究证明高渗海水比缓冲生理盐水能够增加黏液溶胶层的厚度，降低黏液的粘稠度，从而有利于纤毛的运动，能明显提高黏膜纤毛清除率[7].

鼻内镜手术开展初期，国内各大医院使用最多的是0.9％NaCI溶液冲洗。专家们认为0.9％NaCI溶液有助于增强局部血液循环并促进纤毛黏液清除功能。以后大家尝试着用高渗盐水[8.9]，他们观察到“高渗盐水可减轻术后鼻腔黏膜水肿，缩短术后鼻腔上皮化时间，促进术后鼻腔愈合” [10].

  该治疗中，术后鼻腔粘连发生率试验组明显低于对照组，鼻黏膜上皮化时间、鼻黏膜肿胀消失时间也明显短于对照组，差异具有统计学意义。试验组中有1例发生鼻腔粘连，主要原因是家长未按要求给患儿术后规范用药和鼻腔喷雾冲洗，未在规定时间内随访。儿童在鼻内镜术后使用生理性海水鼻腔喷雾器的优点在于，它有专用的鼻用喷嘴可持续、恒压地用于鼻部冲洗，冲力柔和，颗粒细微均匀，患儿感觉舒适，无明显不良反应，而常规鼻腔冲洗存在冲洗液使用过多，冲洗时操作不当易引起呛咳或痛感，故患儿不易接受[11]；另外它能有效术后并发症的发生，很大程度上减轻了患儿手术后的痛苦，减轻鼻黏膜充血、水肿，减少术后鼻腔结痂，促进创面愈合，减少使用安全、舒适、操作方便，值得进一步推广应用。

1.李春艳，舒畅，陈建超，等修正鼻内镜术治疗复发性鼻窦炎息肉81例分析[J].中国内镜杂志，2010，16（3）；323－325

2.韦树春，未成年人鼻内镜手术的综合处理[J],中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2010，16（5）：391－393

3.赵良淑，方利，方红雁 等。生理性海水鼻腔喷雾在鼻窦内镜术后鼻腔护理中的应用[J1.现代医药卫生，2009.25（14）；2200－2201.] 

5.李莉萍，李洪波。施地瑞玛生理性海水鼻腔喷雾改善新生儿鼻塞的临床疗效分析[J]。古林医学，2008，29（2）；139－140.

6.钱美。杨晓燕，高渗盐水鼻腔冲洗在鼻腔术后的应用[J]。临床护理杂志，2010.9（3）；50－51.

8.唐凤珠，梁建平，张月敏。等。 鼻内镜术后高渗盐水鼻腔冲洗的应用[J]。广西医学，2007，29（8）：1150－1152.

9.张慧敏，王东，高渗盐水对内镜鼻窦术后康复的疗效观察[J]。山西医科大学学报，2005，36（2）；27－278

10.李星玉，杨建，江华，慢性鼻窦炎内镜术后两种浓度盐水鼻腔冲洗的效果分析[J]。重庆医学，2009，28（13）；1604－1605.

11.杨丽辉 ，郑明秀，崔华。生理性海水鼻腔护理器联合标准桃金娘油胶囊治疗干燥性鼻炎122例临床观察（J）。昆明医学院学报，2010，31（2）；61－63